Minggu, 07 Juni 2015

CONTOH ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN FISIOLOGIS



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS NY “L” UMUR 30 th, G3 P2 A0 Ah2 UK 21 MINGGU 6 HARI DI RUANG KIA PUSKESMAS SEWON II BANTUL BAB III
BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS
NY “L” UMUR 30 th, G3 P2 A0 Ah2
UK 21 MINGGU 6 HARI
DI RUANG KIA PUSKESMAS SEWON II BANTUL

No Register                             : 023009
Masuk Tanggal        : 04-02-2013                Jam      : 11.10 WIB
  1. I.                    PENGKAJIAN DATA, Tanggal 04-02-2013 Jam 11.10 WIB
  2. Data Subyektif
a.       Biodata                                          
Biodata
Ibu
Suami
Nama
Ny. L
Tn. I
Umur
30 th
37 th
Agama
Islam
Islam
Suku/ Bangsa
Jawa
Jawa
Pendidikan
D-III
S1
Pekerjaan
IRT
Karyawan Swasta
Alamat
Klegen Rt 02
Klegen Rt 02
No. Telp / Hp
08112xxxxxxxx
081321xxxxxx
  1. Anamnesa
a.       Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena ibu sulit buang air besar sejak 3 hari yang lalu.
  1. Riwayat Perkawinan
Kawin                                                    : 1 kali
Kawin pertama (umur)                          : 22 tahun
Lama pernikahan terakhir      : 8 tahun
Status perkawinan                 : resmi
  1. Riwayat Haid

Menarche                                      : 11 tahun.
Siklus                                                            : 28 hari, teratur.
Lama                                             : 6-7 hari.
Volume                                         : ± 325 cc. Sehari 3x ganti pembalut, penuh.
Bau                                                : Khas darah/amis.
Konsistensi                     : Hari ke-1 dan ke-2 ada gumpalan, selanjutnya encer.
Keluhan                                         : Tidak ada.
HPHT                                                            : 04-09-2012.
HPL                                               : 11-06-2013.
UK                                                : 21 minggu 6 hari.

  1. Riwayat Obstetri
Ha-mil ke
Persalinan
Nifas
Umur
UK
Jenis persalinan
Penolong
Komplikasi
Jenis kelamin
BB lahir
Lak-tasi
Kompli-kasi
Ibu
Bayi
1
7th
38 mgg
Spontan
Bidan
Tidak ada
Tidak ada
P
2.900 gr
2 th
Tidak ada
2
2th
39 mgg
Spontan
Bidan
Tidak ada
Tidak ada
P
3.100 gr
2 th
Tidak ada
3
Kehamilan ini
G3 P2 A0 Ah2
  1. Riwayat KB
No
Jenis
Mulai Memakai
Berhenti/ Ganti
Tgl
Oleh
Tempat
Keluhan
Tgl
Oleh
Tempat
Keluhan
Alasan
1
Ibu mengatakan menggunakan KB kalender











  1. Riwayat Kesehatan
1)      Riwayat Kesehatan Ibu.
a)      Ibu tidak pernah dirawat di RS maupun mendapatkan tindakan operasi dan tindakan apapun.
b)      Ibu tidak alergi terhadap obat.
c)      Penyakit menular.
Ibu belum pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular, seperti TBC, Hepatitis, Tetanus, dan AIDS.

d)      Penyakit menurun.
Ibu belum pernah dan tidak sedang menderita penyakit keturunan, seperti Jantung, DM, Asma, dan Hipertensi.
2)      Riwayat Kesehatan Keluarga.
a)      Keluarga tidak ada riwayat keturunan kembar.
b)      Penyakit menular.
Keluarga belum pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular, seperti TBC, Hepatitis, Tetanus, dan AIDS.
c)      Penyakit menurun.
Keluarga belum pernah dan tidak sedang menderita penyakit keturunan, seperti Jantung, DM, Asma, dan Hipertensi.
  1. Riwayat Kehamilan Sekarang.
ANC di Puskesmas Sewon II sejak umur kehamilan 7 minggu.
Gerakan pertama kali dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu.
Gerakan janin dalam 12 jam terakhir 15 kali.
Frekuensi periksa ANC: TM I    2  kali.
                                       TM II   2  kali.
                                       TM III  –   kali.
Senam hamil  : Ibu belum pernah melaksanakan senam hamil.
Imunisasi TT   :

TT I    tanggal 12-02-2005
TT II   tanggal 25-05-2005
TT III tanggal  30-07-2010
 TT IV belum dilakukan
 TT  V belum dilakukan

Pendidikan kesehatan yang diperoleh.
Trimester
Materi pendidikan kesehatan
I
KIE gizi, pola istirahat, personal hygiene, pola seksual, dan KIE keluhan.
II
Motivasi pola makan, pola istirahat, informasi tanda bahaya kehamilan.
III
Belum dilakukan
Permasalahan dan keluhan dalam kehamilan.
Trimester
Masalah/Keluhan
Tindakan/ Terapi
I
Pusing, mual.
B6, B12, dan Asam Folat.
II
Sulit BAB.
Fe, Vit.C, dan Kalk
III
Belum dilakukan
Belum dilakukan
  1. Pola Kebutuhan Sehari-hari
1)   Pola Nutrisi.
a)    Selama Hamil (TM I).         Makan                                   Minum
Frekuensi         :           3 x sehari                            10 gelas perhari
Macam             :     Nasi, lauk, sayur, buah             Air putih, susu
Jumlah            :           1 porsi penuh                      Satu gelas penuh
Keluhan           :           Tidak ada                                 Tidak ada
b)      Selama Hamil (TM II).
Frekuensi         :           3 x sehari                         10-12 gelas perhari
Macam             :     Nasi, sayur, lauk, buah              Air putih, susu
Jumlah                         :           1 porsi penuh                     Satu gelas penuh
Keluhan           :           Tidak ada                                 Tidak ada
c)    Kebiasaan        : Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum-minumann beralkohol, minum jamu, dan ibu tidak mempunyai makanan / minuman pantang.
2)   Pola Eliminasi.
a)    Selama Hamil (TM I).  BAB                                       BAK
Frekuensi         :           1 x sehari                                 6 x sehari
Warna              :           Kuning kecoklatan       Jernih kekuningan
Konsistensi      :           Lembek                                   Cair
Keluhan           :           Tidak ada                                 Tidak ada
b)   Selama Hamil (TM II).
Frekuensi         :           3 hari sekali                             6-7 x sehari
Warna              :           Kuning kecoklatan       Jernih kekuningan
Konsistensi      :           Keras                                       Cair     
Keluhan           :           Tinja sulit dikeluarkan             Tidak ada
3)   Pola istirahat Tidur.
a)    Selama Hamil (TM I).               Malam                          Siang
Lama                :                       7  jam                           1  jam
Keluhan           :                       Tidak ada                     Tidak ada
b)   Selama Hamil.
Lama                :                       6  jam                          1-2  jam
Keluhan           :                       Tidak ada                     Tidak ada
Keluhan           :                       Tidak ada                     Tidak ada
4)   Kebersihan Diri.
a)    Selama Hamil (TM I).
Mandi                                      :           2          kali/hari
Ganti pakaian dalam                :           2          kali/hari
Membersihkan alat kelamin     : Setiap selesai BAB dan BAK
Sikat gigi                                  :           2          kali/hari
Potong kuku                             :           1 minggu sekali
b)   Selama Hamil (TM II).
Mandi                                      :           3          kali/hari
Ganti pakaian dalam                :           3          kali/hari
Membersihkan alat kelamin     : Setiap selesai BAB dan BAK
Sikat gigi                                  :           2          kali/hari
Potong kuku                             :           1 minggu sekali
5)   Aktivitas
a)    Selama Hamil (TM I).
Ibu sebagai ibu rumah tangga, dengan beban pekerjaan mencuci baju, menyeterika, menyapu, memasak dan merapikan rumah. Selama hamil ibu melaksanakan pekerjaan rumah dibantu oleh suami.
b)   Selama Hamil (TM II).
Ibu sebagai ibu rumah tangga, dengan beban pekerjaan mencuci baju, menyeterika, menyapu, memasak dan merapikan rumah. Ibu melaksanakan pekerjaan rumah dibantu oleh suami.
Keluhan           : Tidak ada
6)   Pola Seksual.
a)    Selama Hamil (TM I)   : Frekuensi 3 kali/minggu, tidak ada keluhan.
b)   Selama Hamil (TM II)  : Frekuensi 2 kali/minggu, tidak ada keluhan.
  1. Data psikososial
1)      Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan.
Ibu dan keluarga bahagia dengan kehamilan ini dan ini merupakan kehamilan yang direncanakan.
2)      Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kehamilan.
Ibu dan keluarga memiliki pengetahuan dan pengalaman yang cukup tentang kehamilan.

3)      Kehidupan Spiritual.
Ibu melaksanakan shalat 5 waktu secara rutin.
4)      Ibu tinggal bersama         : Suami dan 2 orang anaknya.
5)      Hewan piaraan                : Ikan.
6)      Pengambilan Keputusan dalam Keluarga : Suami.
7)      Rencana melahirkan di    : RS Panembahan Senopati Bantul.

  1. Data Obyektif
a.       Pemeriksaan Umum.
                                 i.            Keadaan Umum                   : Baik
                                ii.            Kesadaran                            : Compos mentis
                              iii.            Vital Sign                             : TD: 120/80 mmHg, N: 84 kali/menit,
  S: 36,5°C, R: 22 kali/menit
  1. TB                                        : 157 cm
  2. BB sebelum hamil                : 48 kg
  3. BB kunjungan sebelumnya  : 51 kg
  4. BB saat kunjungan               : 52 kg
  5. IMT                                      :  =  = 21 kg/m2
  6. LILA                                                : 24 cm
  7. Pemeriksaan Obstetrik.
a.       Kepala.       

1)   Bentuk    : mesochepal.
2)   Rambut   : bersih, hitam, dan kuat.
3)   Muka      : simetris, tidak ada udema.
4)   Mata       : sklera putih, konjungtiva merah muda, penglihatan baik.
5)   Hidung   : bersih, tidak ada polip.
6)   Mulut      : bibir merah muda, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada                                    karies.
7)   Telinga   : simetris, tidak ada kotoran, tidak ada polip.
  1. Leher           : tidak ada pembengkakan vena jugularis dan kelenjar tyroid.
  2. Dada           : simetris, tidak ada retraksi.
  3. Payudara     : simetris, tidak ada benjolan, puting susu menonjol,                                        hiperpigmentasi pada areola mammae, kolostrum belum                                keluar.
  4. Ekstremitas atas       : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di                                            aksila, kuku bersih.
  5. Abdomen.
1)      Tidak ada bekas luka operasi SC, ada strie gravidarum, dan ada linea nigra.
2)      TFU Mc Donald: 14 cm.
3)      Palpasi Leopold.
Leopold I          : TFU 2 jari di bawah pusat, ballotment +
Leopold II         :  belum dilakukan
Leopold III        :  belum dilakukan      
Leopold IV        :  belum dilakukan
4)      Osborn  test       :  belum dilakukan
5)      TBJ                   : = (TFU – 12) x 155
  = (14 – 12) x 155
  = 2 x 155 = 310 gr
6)      Pemeriksaan DJJ:
a)    Frekuensi                   : 144 x/menit, kuat dan teratur.
b)   Punctum Maksimum  : bawah pusat sebelah kanan (Kuadran III).

  1. Genetalia luar.
Vulva bersih, tidak ada varises, tidak ada pembesaran dan infeksi kelenjar Bartholini, tidak ada keputihan.
  1. Rektum                              : bersih, tidak ada hemoroid.
  2. Ekstremitas bawah : tidak ada udema, tidak ada varises, dan reflek                                                            patella positif (+/+).
  3. Pemeriksaan Penunjang.
  4. Urine        : tanggal 04 -02-2013 (Protein Urine – , Urine Reduksi -).
  5. Darah        : tanggal 04/02/2013 (Golongan Darah = B, Hb = 12,5 gr %).

  1. II.  INTERPRETASI DATA DASAR
a.       Diagnosis Kebidanan.
Ny.L umur 30 tahun G3 P2 A0 Ah2 UK 21+6  minggu ibu hamil normal. Janin tunggal, hidup intrauterine.
Data Dasar:
Data Subyektif :  a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ketiga dan ibu belum pernah mengalami keguguran.
  1. HPHT : 04 September 2012.
  2. Ibu pertama kali merasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16 minggu, gerakan janin lebih dari 10 kali dalam 12 jam dan tidak merasakan nyeri pada perut saat janin bergerak.
Data Objektif  : a. KU baik, kesadaran compos mentis.
   b. Palpasi Leopold I : TFU 2 jari di bawah pusat, ballotment +.
  c. DJJ (+), 144 x/menit, kuat, dan teratur.
  d. TTV normal.
  e. Hb : 12,5 gr%.
  1. Masalah : konstipasi.
Data Subyektif: a.  Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena ibu sulit buang air besar.
  1. Ibu mengatakan belum buang air besar selama 3 hari.
Data Obyektif : tidak ada.
  1. Kebutuhan:
Kebutuhan untuk KIE mengenai penyebab dan cara mengatasi konstipasi.
  1. III.   DIAGNOSIS POTENSIAL
Tidak ada.
  1. IV.    ANTISIPASI MASALAH
Tidak ada.
  1. V.       PERENCANAAN, Tanggal 04 Februari 2013, pukul 11.20 WIB.
  2. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya bahwa ibu dalam keadaan sehat dan sulit buang air besar yang ibu rasakan merupakan ketidaknyamanan pada kehamilan yang fisiologis.
  3. Berikan KIE pada ibu mengenai penyebab konstipasi dan cara untuk meringankannya, antara lain:
a.       Penyebab konstipasi, diantaranya adalah :
1)      Meningkatnya hormon progesteron yang mempunyai efek rileks terhadap otot-otot polos, salah satunya otot usus. Akibatnya saluran pencernaan bekerja lebih lambat.
2)      Desakan usus oleh pembesaran janin.
3)      Kurangnya cairan tubuh atau dehidrasi.
4)      Gaya hidup dan pola makan yang kurang teratur (seperti diet yang buruk).
5)      Kekurangan asupan vitamin C dan kurang makan makanan berserat.
6)      Jarang atau kurang berolahraga.
7)      Efek samping dari penggunaan suplemen zat besi.
  1. Cara untuk meringankan terjadinya konstipasi, diantaranya adalah :
1)   Tingkatkan in take makanan berserat tinggi seperti sereal/ roti dari gandum utuh, beras merah, kacang-kacangan, buah dan sayuran segar setiap hari. Konsumsi buah pepaya, semangka, wortel, dan pisang mas.
2)   Minumlah banyak air putih, minimal 8 gelas per hari dan minum satu gelas jus buah segar setiap hari.
3)   Minum air hangat di pagi hari setelah bangun tidur, untuk merangsang pergerakan usus.
4)   Olahraga ringan secara teratur seperti berjalan kaki, dan berenang dapat membantu meringankan susah buang air besar, selain membuat badan lebih fit dan sehat.
5)   Buang air besar segera saat terasa ada dorongan.
6)   Jangan mengkonsumsi makanan siap saji dan bersifat panas, serta minum minuman yang berkafein.
7)   Istirahat yang cukup.
  1. Berikan apresiasi kepada ibu tentang pola makan dan minum yang selama ini sudah dilakukan, dan memberikan motivasi untuk tetap mempertahankannya.
  2. Berikan apresiasi kepada ibu tentang pola istirahat yang selama ini sudah dilakukan, dan memberikan motivasi untuk tetap mempertahankannya dengan istirahat malam 6-8 jam sehari, istirahat siang 1-2 jam sehari dan tidur dengan posisi miring ke kiri dan di bawah perut diganjal bantal.
  3. Berikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan, yaitu:
a.       Perdarahan dari vagina.
b.       Pusing berkepanjangan, hebat, dan menetap.
c.        Pandangan mata kabur.
d.       Kaki, tangan, dan wajah udema/bengkak.
e.        Sesak nafas yang tidak berkurang saat beristirahat.
f.        Keluar cairan pervagina.
g.        Demam tinggi.
h.       Gerakan janin kurang dari 10 kali dalam 24 jam.
i.         Kolaborasi dengan dokter dengan memberikan terapi obat yang sesuai. Berikan tablet besi sebanyak 30 tablet, Kalk dan Vitamin C sebanyak 10 tablet dengan dosis 1xsehari 1tablet.
j.         Buat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang 4 minggu, yaitu tanggal 04 Maret 2013 atau jika ibu memiliki keluhan.

  1. VI.    PELAKSANAAN, Tanggal 04 februari 2013 pukul 11.25 WIB.
  2. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya bahwa ibu dalam keadaan sehat dan sulit buang air besar yang ibu rasakan merupakan ketidaknyamanan pada kehamilan yang fisiologis.




  1. Memberikan KIE pada ibu mengenai penyebab konstipasi dan cara untuk meringankannya, antara lain:
a.       Penyebab konstipasi, diantaranya adalah :
1)        Meningkatnya hormon progesteron yang mempunyai efek rileks terhadap otot-otot polos, salah satunya otot usus. Akibatnya saluran pencernaan bekerja lebih lambat.
2)        Desakan usus oleh pembesaran janin.
3)        Kurangnya cairan tubuh atau dehidrasi.
4)        Gaya hidup dan pola makan yang kurang teratur (seperti diet yang buruk).
5)        Kekurangan asupan vitamin C dan kurang makan makanan berserat.
6)        Jarang atau kurang berolahraga.
7)        Efek samping dari penggunaan suplemen zat besi.
  1. Cara untuk meringankan terjadinya konstipasi, diantaranya adalah :
1)        Tingkatkan in take makanan berserat tinggi seperti sereal/ roti dari gandum utuh, beras merah, kacang-kacangan, buah dan sayuran segar setiap hari. Konsumsi buah pepaya, semangka, wortel, dan pisang mas.
2)        Minumlah banyak air putih, minimal 8 gelas per hari dan minum satu gelas jus buah segar setiap hari.
3)        Minum air hangat di pagi hari setelah bangun tidur, untuk merangsang pergerakan usus.
4)        Olahraga ringan secara teratur seperti berjalan kaki, dan berenang dapat membantu meringankan susah buang air besar, selain membuat badan lebih fit dan sehat.
5)        Buang air besar segera saat terasa ada dorongan.
6)        Jangan mengkonsumsi makanan siap saji dan bersifat panas, serta minum minuman yang berkafein.
7)        Istirahat yang cukup.
  1. Memberikan apresiasi kepada ibu tentang pola makan dan minum yang selama ini sudah dilakukan, dan memberikan motivasi untuk tetap mempertahankannya.
  2. Memberikan apresiasi kepada ibu tentang pola istirahat yang selama ini sudah dilakukan, dan memberikan motivasi untuk tetap mempertahankannya dengan istirahat malam 6-8 jam sehari, istirahat siang 1-2 jam sehari dan tidur dengan posisi miring ke kiri dan di bawah perut diganjal bantal.
  3. Memberikan informasi kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan, yaitu:
a.       Perdarahan dari vagina.
b.       Pusing berkepanjangan, hebat, dan menetap.
c.        Pandangan mata kabur.
d.       Kaki, tangan, dan wajah udema/bengkak.
e.        Sesak nafas yang tidak berkurang saat beristirahat.
f.        Keluar cairan pervagina.
g.        Demam tinggi.
h.       Gerakan janin kurang dari 10 kali dalam 24 jam.
i.         Berkolaborasi dengan dokter dengan memberikan terapi obat yang sesuai. Memberikan tablet besi sebanyak 30 tablet, Kalk dan Vitamin C sebanyak 10 tablet dengan dosis 1xsehari 1tablet beserta penjelasan cara minum:
                                 i.            Vitamin C diminum dengan dosis 1xsehari 1 tablet bersama tablet besi karena vitamin C membantu penyerapan zat besi.
                                ii.            Tablet besi diminum malam sebelum tidur dengan dosis 1xsehari 1 tablet, diminum dengan air jeruk atau air putih karena meningkatkan proses penyerapan Fe, tidak diminum bersamaan dengan teh, susu dan kopi karena menghambat proses penyerapan Fe.   
                              iii.            Kalk diminum pagi sesudah makan dengan dosis sehari 1×1 tablet. 
                              iv.            Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang 4 minggu, yaitu tanggal 04 Maret 2013 atau jika ibu memiliki keluhan.

VII. EVALUASI, Tanggal 04 februari 2013, pukul 11.40 WIB          .
  1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya bahwa ibu dalam keadaan sehat dan sulit buang air besar yang ibu rasakan merupakan ketidaknyamanan pada kehamilan yang fisiologis.
  2. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan mengenai penyebab konstipasi dan cara meringankannya, terbukti dengan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan.
  3. Ibu terlihat senang dengan apa yang disampaikan oleh bidan mengenai apresiasi dan motivasi untuk peningkatan kesehatannya selama hamil.
  4. Ibu mengerti dengan informasi yang dijelaskan bidan mengenai tanda-tanda bahaya pada kehamilan, terbukti dengan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan.
  5. Ibu mendapatkan tablet besi sebanyak 30 tablet, Kalk serta Vitamin C sebanyak 10 tablet dengan dosis 1xsehari 1 tablet dan ibu mengerti cara meminumnya, terbukti dengan dapat menjelaskan kembali apa yang telah disampaikan.
  6. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang 4 minggu, yaitu tanggal 04 Maret 2013 atau jika ibu memiliki keluhan

Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)